Medyczna rewolucja na polu bitwy. Latające ambulanse barona Larreya

Alexander Fleming, Louis Pasteur czy Wilhelm Röntgen na trwale zapisali się w podręcznikach do historii. Niestety, nie znalazło się w nich miejsce dla barona Dominique’a-Jeana Larreya. Czyżby twórca karetek pogotowia nie zasługiwał na uznanie? Uratował wszak całe rzesze ludzi.

Są w historii postacie, których znajomość jest niejako obowiązkowa. Mikołaj Kopernik, Abraham Lincoln czy Maria Skłodowska-Curie występują w niezliczonej liczbie książek, czasopism czy programów. One po prostu stale przebywają w naszej przestrzeni publicznej. Inne z kolei giną gdzieś w natłoku dat czy faktów, tak jakby były nieistotne dla rozwoju świata.

Są jednak postacie, które mimo swych dokonań zostały przyćmione sławą osoby, z którą były związane. Czy znaczy to, że były mniej znaczące? Nie – jedynie trudniej było im przebić się do powszechnej świadomości. Jak tu rywalizować ze zdobywcą Europy, Napoleonem? Działający w tym samym okresie Dominique-Jean Larrey wynalazł „tylko” ambulans i wdrożył pierwszy na świecie system selekcji rannych…

Mała historia medycyny wojskowej

Pierwsze wzmianki dotyczące wojskowych lekarzy wyznaczonych do opiekowania się rannymi żołnierzami pochodzą z czasów rządów Juliusza Cezara. Wyszkolony legionista był cennym zasobem, więc dbanie o jego stan zdrowia leżało zarówno w interesie państwa (oszczędzającego pieniądze na szkoleniu rekrutów), jak i samego wodza prowadzącego daną kampanię, który zapewniał sobie szybki powrót ozdrowieńców do szeregów armii. Takie podejście prowadziło jednak do niebezpiecznego przesunięcia hierarchii wartości w zakresie zasad udzielania rannym pomocy lekarskiej.

Biorąc pod uwagę potrzeby państwa i armii, priorytetem wojskowych medyków stało się nie ratowanie życia ludzkiego jako takiego, lecz jak najszybsze przywrócenie żołnierza do stanu pełnej gotowości fizycznej do pełnienia służby. Oznaczało to, że pierwszeństwo w opatrywaniu ran otrzymywali wojacy z niewielkimi urazami, których stan rokował znaczne nadzieje na szybkie wyzdrowienie. Osoby poważniej ranne, mające niewielkie szanse na pełen powrót do walki, a także te, które zostały na polu bitwy inwalidami (wskutek utraty kończyny, szczęki czy oczu), spychane były na dalszy plan, co kończyło się najczęściej ich zgonem, nawet jeśli miały szansę na przeżycie. Taki stan rzeczy stał się smutną regułą na następne stulecia.

Powyższe rozważania nie dotyczą oczywiście bogatych i możnych ówczesnego świata. Podczas gdy ranny żołnierz mógł umrzeć na polu bitwy, nie doczekawszy pomocy, dowódcy mieli dostęp do najlepszych metod leczenia dostępnych w ich czasach. Co więcej, niekiedy ponad ściąganie rannych z pobojowiska przedkładano poszukiwanie ciał poległych wielmożów, tak by zapewnić im godny pochówek.

Zwykły piechur musiał więc zdać się albo na towarzyszy broni (jeśli jeszcze żyli i mieli siły pozwalające na zaniesienie rannego w miejsce udzielenia jakiejkolwiek pomocy), albo na miłosierdzie miejscowej ludności. Jak stwierdził Pierre-François Percy, francuski lekarz żyjący i działający na przełomie XVIII i XIX wieku, „można by pomyśleć, że chorzy i ranni przestawali być ludźmi, kiedy nie mogli być już żołnierzami”.

Jak ratować na polu bitwy?

Wyobraź sobie biednego żołnierza z poboru, walczącego w armii Napoleona pod koniec XVIII wieku. Podczas straszliwej bitwy zgruchotał sobie kość udową. Nie może chodzić i w rezultacie pozostawiono go na polu bitwy. Choć jego uraz nadaje się do wyleczenia, nawet w XVIII-wiecznych realiach, porzucono go bezradnego na polu bitwy. Jeśli ma szczęście, otrzyma pomoc medyczną następnego dnia… wyłącznie jeśli jego armia wygrała… i tylko po długim okresie oczekiwania, ponieważ ówczesna selekcja rannych opierała się na stopniu wojskowym, zamożności rodziny i zdolności do szybkiego powrotu do boju.

W taki niewesoły, acz realistyczny sposób przedstawiono los ciężko rannego żołnierza w artykule „The long and winding triage road”. Sam Dominique-Jean Larrey pisał o dobijaniu ciężko rannych na polu bitwy, by skrócić ich cierpienia i nie obciążać wojska koniecznością zapewnienia im opieki.

Podstawowym problemem, z jakim musiał zmierzyć się każdy człowiek działający na rzecz poprawienia losu rannych, były trudności w szybkim dotarciu z pomocą do poszkodowanych. Na przeszkodzie stał sam charakter ówczesnych walk.

Nie wchodząc w głębsze rozważania na temat stosowanej broni, kalibrów i ładunków, wystarczy powiedzieć, że napoleońskie pole bitwy było dosyć spore. Pojawianie się coraz doskonalszych form broni strzeleckiej i artyleryjskiej sprawiało, że pociski leciały coraz dalej, a wraz z rosnącym zasięgiem broni zwiększał się także obszar zagrożenia dla ludzi. Mówiąc wprost, każdy, kto myślał o szybkim ewakuowaniu rannego żołnierza wprost z obszaru walk, musiał liczyć się z grożącym mu niebezpieczeństwem śmierci lub zranienia. Priorytetem skutecznego systemu ratunkowego była więc szybkość działania, wyrażana nie tylko czasem dotarcia do rannego z pomocą, ale i wywiezienia go ze strefy zagrożenia w celu zapewnienia bezpieczeństwa nie tylko poszkodowanemu, ale i całemu zespołowi medycznemu.

Tu warto zaznaczyć choć w zarysach, o jakich wielkościach mówimy. Podczas bitew toczonych w XIX wieku stosunek liczby zabitych do liczby rannych oscylował najczęściej wokół 1:4 czy 1:6 (choć oczywiście zdarzały się wyjątki). Oznacza to, że na każdego zabitego przypadało kilku rannych w różnym stanie, wymagających od prostego obandażowania zranionej kończyny po amputacje czy skomplikowane operacje postrzałów płuc.

Smutne początki weselszej historii

Podobnie jak w wypadku Henriego Dunanta i narodzin Czerwonego Krzyża, w tej historii również występuje pobojowisko i jego wpływ na człowieka, który zrewolucjonizował służby medyczne na całym świecie. We wrześniu 1792 roku doszło do zdobycia miasta Spira (Speyer) na terenie dzisiejszych Niemiec. Walce, jak i temu, co działo się po niej, przyglądał się francuski chirurg Dominique-Jean Larrey. Oto, jakie wnioski wyciągnął ze swych obserwacji:

Wtedy to odkryłem niedogodności, jakich doświadczaliśmy w związku z przemieszczaniem naszych ambulances, czy szpitali wojskowych. Regulaminy wojskowe wymagały, by zawsze były one oddalone o jedną ligę [4828 metrów] od armii. Rannych pozostawiano na pobojowisku aż do zakończenia walk, a potem zbierano ich w dostępnym miejscu, do którego ambulances zmierzały jak najszybciej było to możliwe, jednak z powodu liczby wozów znajdujących się pomiędzy nimi a armią, a także wielu innych trudności opóźniających ich postęp, nigdy nie przybywały szybciej niż po 24 czy 36 godzinach, przez co większość rannych umierała z braku pomocy.

Larrey był pod tak wielkim wrażeniem zaniedbywania rannych, że sam postanowił stworzyć mobilną jednostkę medyczną zdolną do udzielania szybkiej pomocy praktycznie na samym polu bitwy. Choć pierwsze próby wprowadzenia takiego rozwiązania miały miejsce jeszcze w 1792 roku, to na prawdziwe „latające” ambulanse pomysłu wspomnianego chirurga trzeba było jednak poczekać aż do 1797 roku i kampanii włoskiej.

Pod względem ram organizacyjnych sama jednostka składała się z 340 oficerów, podoficerów i szeregowców. Każdy ambulance (zwany też centurią) dzielił się na trzy dywizje liczące 113 ludzi. Najważniejszym elementem wyposażenia jednostki były jednak wozy.

Larrey, tworząc koncepcję „latającego” ambulansu, wzorował się na „latającej” artylerii, czyli artylerii konnej zdolnej do szybkich manewrów na polu bitwy. W takich jednostkach żołnierze przemieszczali się przede wszystkim konno, co Larrey postanowił skopiować w swojej jednostce, redukując tym samym liczbę pojazdów do niezbędnego minimum.

Każda z dywizji miała mieć dwanaście lekkich wozów w dwóch odmianach, jedno i dwuosiowej. Pierwsze z nich, ciągnięte przez dwa konie, pozwalały na transport dwóch poszkodowanych w pozycji lezącej. Drzwi do załadunku/rozładunku znajdowały się po obydwu stronach pojazdu, a boki można było unosić w celu lepszej wentylacji wnętrza. Większy model (ciągnięty przez cztery konie) pozwalał na transport czterech osób leżących, choć (jak pisał sam Larrey) z lekko podkurczonymi nogami. Załadunek odbywał się przez otwieraną lewą stronę pojazdu.

Oba modele wyposażono w rozmaite schowki na wyposażenie medyczne, a wnętrze zaaranżowano tak, by zapewnić przewożonym jak największy komfort. Ranni doceniali także zapewne zamocowanie bud obu modeli na sprężynach, pomagających lepiej znosić wstrząsy podczas jazdy.

Mimo prostej i nieskomplikowanej konstrukcji wozy doskonale spełniały swe zadanie, choć czasem francuscy medycy musieli uciekać się do pomocy mułów czy wielbłądów. Kluczem do sukcesu (docenionego przez Napoleona) „latającego” ambulansu była jednak niezmiennie szybkość oraz coś, co dziś określamy mianem „triage”, czyli selekcja rannych.

1 z 4

Kto przeżyje, a kto nie?

Jak już wspomniano wyżej, na przełomie XVIII i XIX wieku o kolejności uzyskania dostępu do lekarza na polu bitwy decydowały przede wszystkim pozycja w wojsku i status społeczny. Szybciej też zajmowano się kimś lżej rannym niż tym rzeczywiście potrzebującym pilnej pomocy.

Personel medyczny pracujący według wskazówek Larreya stosował jednak inne procedury. Dla niego pierwszeństwo mieli najpoważniej ranni, niezależnie od stopnia czy odznaczeń. W swoich wspomnieniach celnie zauważał, że w czasie zużytym na opatrzenie lekko poszkodowanych zmarłoby wielu w stanie ciężkim, a poza tym ci pierwsi mogli znaleźć właściwą opiekę już punktach medycznych w pobliżu linii frontu, co złagodziłoby obciążenie szpitali tyłowych i przyspieszało znacznie moment udzielenia pomocy obu kategoriom rannych.

Larrey w swych wspomnieniach nie używa słowa „triage”, jednak wprowadzony przez niego sposób selekcji rannych w pełni odpowiada dzisiejszemu znaczeniu tego terminu w jego medycznym kontekście. Dawniej słowem tym określano choćby proces selekcji owczych skór czy ziaren kawy, a z medycyną związało się ono dopiero w latach 30. XX wieku.

Wozy kiełbasiane barona Percy’ego

Opowieść o „latających” ambulansach, czyli „ambulances volantes”, nie byłaby jednak pełna bez wspomnienia dokonań innego pioniera medycyny wojskowej, czyli Pierre’a-François Percy’ego. Podobnie jak Larrey, również on próbował stworzyć mobilną jednostkę zdolną do udzielania szybkiej pomocy rannym na polu bitwy, aczkolwiek jego założenia były nieco inne.

Larrey kładł nacisk na zabranie poszkodowanego do szpitala, Percy starał się przywieźć szpital do potrzebującego. Największe różnice dało się jednak zauważyć w wykorzystywanym sprzęcie, jako że Percy, tworząc w 1793 roku nowe jednostki medyczne wg. własnego pomysłu, postanowił oprzeć się na zdobycznych bawarskich wozach artyleryjskich, zwanych czasem „wozami kiełbasianymi” z powodu ich kształtu.

Przestrzeń zajmowaną uprzednio przez zapasy niezbędne dla artylerzystów zajmowały medykamenty, a personel miał poruszać się częściowo konno, a częściowo na samych wozach, siedząc na nich okrakiem, co przy dłuższej jeździe (szczególnie po wybojach) mogło być kłopotliwe. Wozy te miały przy tym jedną poważną wadę; nie nadawały się do ewakuacji rannych. Administracja wojskowa sprawiała również spore problemy przy przydziale koni, uważając, że lekarz nie jest godzien, by pokonywać pole bitwy na rumaku niczym oficer.

Percy, choć nie odniósł sukcesu w dziedzinie budowy wozów medycznych, wprowadził do wojskowych regulaminów pojęcie brancardier, czyli noszowy. Żołnierze ci (działający w parach) wyposażeni byli w broń drzewcową wykorzystywaną równocześnie jako pałąki noszy służących do ewakuacji rannych z pola bitwy. Przyjmuje się, że pierwsi noszowi pojawili się w armii napoleońskiej w 1808 roku podczas walk w Hiszpanii, gdzie trudny teren uniemożliwiał wykorzystanie wozów.

Warto także wspomnieć, że działania Percy’ego na polu medycyny wojskowej nie ograniczały się do wozów i noszy. Pierre-François Percy działał także na rzecz zapewnienia prawnej ochrony personelowi medycznemu działającemu na polu bitwy.

Podsumowanie

Wynalazki i praktyki Larreya zakorzeniły się na stałe w armii napoleońskiej, a później także w siłach zbrojnych innych państw, choć niekiedy proces ten szedł dość opornie. Z biegiem lat rozwiązania wymyślone dla wojska przeszły, jak to zazwyczaj bywa, do służb cywilnych. Dziś nie dziwią nikogo kolorowe opaski na SOR czy nadawanie pierwszeństwa najciężej rannym. Widok karetki jadącej na sygnale do chorego również nie budzi niczyjego zdziwienia, przywykliśmy także do idei ruchomych szpitali.

Dominique-Jean Larrey to, w mojej opinii, jeden z niedocenianych bohaterów walki o życie ludzkie i pomysłodawca wielu rozwiązań nieodzownych w dzisiejszym ratownictwie medycznym. Ktoś taki powinien znaleźć się w podręcznikach, choćby w formie niewielkiej wzmianki. Zasłużył na to.

Bibliografia

• David Baker, Jean-Bernard Cazalaá, Pierre Carli, Larrey and Percy – A tale of two Barons, „Resuscitation”, Vol. 66 (2005), № 3.
• Wendy Chan, Jessica Mason, Andrew Grock, The long and winding triage road, „Annals of Emergency Medicine”, Vol. 71 (2018), № 5.
• Ch Chung, The evolution of emergency medicine, „Hong Kong Journal of Emergency Medicine”, Vol. 8 (2001), issue 2.
• Martin Edwards, Historical keyword: Triage, „The Lancet”, Vol. 373 (2009).
• John S. Haller Jr., Battlefield medicine. A history of the military ambulance from the Napoleonic Wars through World War I, Southern Illinois University, Carbondale 2011.
• Maksymilian Władysław Herman, O ranach postrzałowych i o pierwszym ich opatrunku. Popularny zarys chirurgii wojennej, H. Altenberg–E. Wende, Lwów–Warszawa 1913.
• Kenneth V. Iserson, John C. Moskop, Triage in Medicine, Part I, Concept, History and Types, „Annals of Emergency Medicine”, Vol. 49 (2007), № 3.
• Dominique-Jean Larrey, Memoirs of military surgery, Vol. 1–2, Baltimore 1814.
• Antony Nocera, Alan Garner, An Australian mass casualty incident triage system for the future based on mistakes of the past: The Homebush Triage Standard, „Australian Journal of Emergency Management”, Vol. 15 (2000), Issue 2.
• Salomon Jasqui Remba, Joseph Varon, Alma Rivera, George L. Sternbach, Dominique-Jean Larrey: The effects of therapeutic hypothermia and the first ambulance, „Resuscitation”, Vol. 81 (2010), № 3.
• Xavier Riaud, Maxillofacial surgery and Napoleonic Great Army, „Oral Health Care”, Vol. 3 (2018).
• Iain Robertson-Steel, Evolution of triage systems, „Emergency Medicine Journal”, Vol. 23 (2006), Issue 2.
• Panagiotis N. Skandalakis, Panagiotis Lainas, Odyseas Zoras, John E. Skandalakis, Petros Mirilas, To afford the wounded speedy assistance: Dominique Jean Larrey and Napoleon, „World Journal of Surgery”, Vol. 30 (2006), Issue 8.